Spironolakton z minoksydylem – nowa nadzieja w leczeniu łysienia u kobiet

Czy spironolakton to przełom w leczeniu FPHL?

Doustny spironolakton w połączeniu z minoksydylem wykazuje skuteczność w leczeniu kobiecego łysienia androgenowego u kobiet przed menopauzą, co potwierdzają wyniki randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania kontrolowanego placebo. Badanie przeprowadzono na grupie 48 tajskich kobiet w wieku przedmenopauzalnym z łysieniem typu kobiecego (FPHL) w stadium I-II wg skali Ludwiga, z których 43 ukończyły pełny 24-tygodniowy protokół leczenia.

Uczestniczki zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej spironolakton w dawce 100 mg dziennie lub placebo, przy czym wszystkie pacjentki stosowały również miejscowo 3% roztwór minoksydylu dwa razy dziennie. Głównym punktem końcowym była zmiana gęstości włosów oceniana za pomocą trychoskopii, a dodatkowymi punktami końcowymi były zmiany średnicy włosa, ogólna ocena kliniczna na podstawie zdjęć globalnych oraz satysfakcja pacjentek.

Po 24 tygodniach terapii w obu grupach zaobserwowano znaczący wzrost całkowitej liczby włosów, liczby włosów terminalnych (o średnicy ≥60 μm) oraz średnicy włosów w porównaniu do wartości wyjściowych. W grupie spironolaktonu średni przyrost całkowitej liczby włosów wyniósł 8,95 włosów/cm², a włosów terminalnych 9,48 włosów/cm², podczas gdy w grupie placebo wartości te wyniosły odpowiednio 5,64 i 5,32 włosów/cm². Różnice między grupami zbliżały się do istotności statystycznej (p=0,086 dla całkowitej liczby włosów; p=0,063 dla włosów terminalnych).

Jakie efekty kliniczne i działania niepożądane można zaobserwować?

Istotną obserwacją było to, że klinicznie znaczącą poprawę (określoną jako umiarkowana lub wyraźna poprawa w ocenie fotograficznej) osiągnęło istotnie więcej kobiet w grupie spironolaktonu (38%) niż w grupie placebo (9%) (p=0,034). Warto podkreślić, że u żadnej pacjentki nie zaobserwowano pogorszenia łysienia w trakcie badania, co świadczy o skuteczności obu strategii leczenia w stabilizacji choroby.

Działania niepożądane były znacznie częstsze w grupie spironolaktonu (50% uczestniczek) w porównaniu do grupy placebo (4%) (p=0,001). Najczęstszym działaniem niepożądanym były nieregularne miesiączki, które wystąpiły u 37,5% kobiet przyjmujących spironolakton i były główną przyczyną przerwania leczenia u 8% uczestniczek. Inne zgłaszane działania niepożądane obejmowały dysmenoreę (bolesne miesiączkowanie), zawroty głowy i tkliwość piersi. Łagodna przejściowa hiperkaliemia (podwyższony poziom potasu we krwi) wystąpiła u 9,5% pacjentek w grupie spironolaktonu i 4,5% w grupie placebo, jednak we wszystkich przypadkach poziom potasu normalizował się spontanicznie bez konieczności interwencji.

Czy wyniki badań zmieniają standard terapii FPHL?

Wyniki badania wskazują, że dodanie doustnego spironolaktonu w dawce 100 mg dziennie do standardowej terapii minoksydylem może zwiększyć skuteczność leczenia FPHL u kobiet przed menopauzą. Spironolakton wykazuje działanie antyandrogenne poprzez konkurencyjne blokowanie receptorów androgenowych w tkankach docelowych oraz zmniejszanie syntezy androgenów w jajnikach i nadnerczach, co może wyjaśniać jego korzystny wpływ na wzrost włosów u kobiet z FPHL.

W przeciwieństwie do męskiego łysienia androgenowego, związek kobiecego łysienia typu androgenowego (FPHL) z androgenami nie jest tak dobrze udokumentowany. Światowa częstość występowania FPHL wzrasta z wiekiem i różni się między grupami etnicznymi. Początek przerzedzania włosów może wystąpić od okresu popokwitaniowego do postmenopauzalnego, z dwoma głównymi szczytami w trzeciej i piątej dekadzie życia. FPHL zwykle postępuje do bardziej zaawansowanego stadium z czasem, szczególnie jeśli pozostaje nieleczone.

Minoksydyl miejscowy (2% lub 5%) pozostaje obecnie standardowym leczeniem FPHL. Po 6-12 miesiącach stosowania może stabilizować postęp choroby u około 90% kobiet z FPHL i stymulować odrost włosów z wskaźnikiem odpowiedzi 46-68%. Kobiety z niezadowalającymi wynikami nadal poszukują alternatywnych terapii, w tym doustnych leków antyandogennych. Potencjał rozrodczy stanowi istotny problem w stosowaniu doustnych antyandrogennów u kobiet ze względu na ryzyko feminizacji płodu męskiego. Ze względu na więcej dowodów potwierdzających stosowanie u kobiet, spironolakton wydaje się preferowanym wyborem spośród doustnych antyandrogennów w leczeniu FPHL u kobiet przed menopauzą.

Dlaczego spironolakton zyskał uznanie w dermatologii?

Spironolakton jest antagonistą aldosteronu, stosowanym głównie jako diuretyk oszczędzający potas w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca. Wykazuje również działanie antyandrogenne poprzez konkurencyjne blokowanie receptorów androgenowych w tkankach docelowych i zmniejszanie syntezy androgenów w jajnikach i nadnerczach. W związku z tym spironolakton jest stosowany w dermatologii w leczeniu trądziku, hirsutyzmu i FPHL. Zwykle stosowana dawka w przypadku łysienia wynosi około 100-200 mg dziennie, w monoterapii lub terapii skojarzonej. Długotrwałe stosowanie monoterapii spironolaktonem w zwykłych dawkach może zapobiegać dalszemu przerzedzaniu włosów u 85-100% i promować wzrost włosów u 33-49% kobiet z FPHL.

Pomimo korzystnej tolerancji w FPHL, jedna czwarta do jednej trzeciej kobiet leczonych spironolaktonem doświadczyła działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane zgłaszane w poprzednich badaniach to nieregularne miesiączkowanie, tkliwość piersi i zawroty głowy, zwykle o łagodnym nasileniu i rzadko wymagające przerwania leczenia. Ryzyko rozwoju hiperkaliemii, potencjalnego działania niepożądanego spironolaktonu, zależy od wieku i funkcji nerek. Zdrowe kobiety w wieku 45 lat i młodsze są uważane za grupę niskiego ryzyka.

Jakie metody oceny stosowano w badaniu?

Aktualne badanie miało na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa doustnego spironolaktonu w dawce 100 mg dziennie w leczeniu FPHL u kobiet przed menopauzą, w porównaniu z placebo, z wykorzystaniem ilościowych i jakościowych pomiarów odrostu włosów. Ze względu na obawy dotyczące stopniowego przerzedzania włosów w grupie placebo w przypadku braku leczenia, 3% roztwór minoksydylu, najniższe stężenie dostępne w handlu w Tajlandii, był stosowany u wszystkich uczestniczek badania.

W badaniu zastosowano obiektywne metody oceny skuteczności leczenia, w tym pomiar gęstości i średnicy włosów za pomocą trychoskopii oraz ocenę kliniczną na podstawie zdjęć globalnych. Dodatkowo zebrano subiektywne oceny satysfakcji pacjentek z leczenia. Bezpieczeństwo terapii było monitorowane poprzez regularne badania laboratoryjne, w tym pomiar stężenia kreatyniny, sodu i potasu w osoczu.

Czy terapia skojarzona daje lepsze efekty?

Wyniki badania wskazują, że spironolakton w dawce 100 mg dziennie, stosowany razem z minoksydylem miejscowym, może przynieść dodatkowe korzyści w leczeniu FPHL u kobiet przed menopauzą. Chociaż różnice w gęstości i średnicy włosów między grupami nie osiągnęły pełnej istotności statystycznej, znacznie więcej kobiet w grupie spironolaktonu osiągnęło klinicznie istotną poprawę w ocenie fotograficznej. Ponadto, wszyscy uczestnicy badania doświadczyli stabilizacji choroby, co jest zgodne z wcześniejszymi danymi dotyczącymi terapii skojarzonej doustnym spironolaktonem i minoksydylem miejscowym.

Chociaż spironolakton w dawce 100 mg dziennie był ogólnie dobrze tolerowany w tym badaniu, połowa użytkowniczek zgłosiła co najmniej jedno działanie niepożądane. Jednak większość z nich miała łagodny charakter i nie powodowała zakłóceń codziennych czynności. Najczęstszym działaniem niepożądanym były nieregularne miesiączki (37,5%), następnie bolesne miesiączkowanie (12,5%) i zawroty głowy (8%). Stwierdzono również, że nieregularne miesiączkowanie było główną przyczyną przerwania leczenia, występującą u około 8% użytkowniczek. Podobnie jak we wcześniejszych badaniach, nieregularności miesiączkowania są częstymi skargami przy stosowaniu spironolaktonu u kobiet w wieku rozrodczym i występują u 2% do 40% pacjentek.

Jak ocenić ryzyko hiperkaliemii w terapii spironolaktonem?

Łagodna hiperkaliemia z samoistną normalizacją wystąpiła u 9,5% (2 z 21) uczestniczek w grupie spironolaktonu i 4,5% (1 z 22) w grupie placebo, przy braku hemolizy próbek. Hiperkaliemia była zgłaszana z wyższą częstością w tym badaniu w porównaniu z innymi badaniami w tej samej grupie wiekowej, prawdopodobnie ze względu na stosunkowo małą populację. Wcześniejsze badania wskazują, że zdrowe kobiety w wieku 45 lat i młodsze są narażone na niskie ryzyko hiperkaliemii przy stosowaniu spironolaktonu w leczeniu trądziku i FPHL, reprezentując 0,72% (13 z 1802) do 1% (1 ze 112) w badaniach dotyczących trądziku oraz 1% (1 z 79) do 2,5% (1 z 40) w badaniach dotyczących FPHL.

Co ciekawe, występowanie hiperkaliemii u zdrowych kobiet otrzymujących spironolakton z powodu trądziku było udokumentowane jako równoważne z występowaniem u kobiet w tym samym wieku, które nie przyjmowały spironolaktonu, odpowiednio 0,72% (13 z 1802) vs 0,76% (32 z 4209). Natomiast kobiety w wieku powyżej 45 lat są bardziej narażone na rozwój hiperkaliemii przy stosowaniu spironolaktonu w leczeniu trądziku i FPHL, występującej odpowiednio u 10% (9 z 87) do 17% (2 z 12). Zaburzenia czynności nerek i granicznie wysokie poziomy potasu na początku badania są głównymi czynnikami ryzyka rozwoju hiperkaliemii.

Co wpływa na długoterminową stabilizację choroby?

Mimo że terapia skojarzona doustnym spironolaktonem w dawce 100-200 mg dziennie i minoksydylem miejscowym przez 6-12 miesięcy daje bardzo wysoki wskaźnik trwałej stabilizacji choroby, wiele kobiet doświadcza niezmienionej gęstości włosów po leczeniu. Wskaźnik braku zmian wynosił 43% w tym badaniu i wahał się od 14 do 87% w poprzednich badaniach. Ponieważ niepożądane efekty stosowania spironolaktonu nie są rzadkością, rozsądne jest omawianie korzyści i ryzyka podczas konsultacji.

Ograniczenia badania obejmowały małą wielkość próby i monoetniczność, co mogło wpływać na moc badania i reprezentatywność. 6-miesięczny okres terapii był uważany za kolejne ograniczenie. Dłuższe okresy leczenia i większe wielkości próby są wymagane do dokładnego wykrycia efektów leczenia. Ponadto potrzebne są dalsze badania w celu określenia optymalnej dawki. Wyższe dawki są również potrzebne do uchwycenia odpowiedzi na leczenie, szczególnie u osób niereagujących na leczenie.

Podsumowując, połączenie spironolaktonu w dawce 100 mg dziennie z minoksydylem miejscowym przez 24 tygodnie wykazało wyższość w odroście włosów, pod względem klinicznie istotnych wyników, nad samym minoksydylem miejscowym w leczeniu FPHL u kobiet przed menopauzą. Jednak działania niepożądane związane ze spironolaktonem, szczególnie nieregularne miesiączki, są dość powszechne. Doustny spironolakton w dawce 100 mg dziennie może być rozważany jako alternatywna opcja leczenia łagodnego do umiarkowanego FPHL u kobiet w wieku rozrodczym, obok standardowego leczenia minoksydylem miejscowym, w celu zwiększenia skuteczności terapeutycznej.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone na grupie 48 tajskich kobiet w wieku przedmenopauzalnym wykazało, że połączenie doustnego spironolaktonu (100 mg dziennie) z miejscowym 3% minoksydylem może być skutecznym rozwiązaniem w leczeniu kobiecego łysienia androgenowego (FPHL). Po 24 tygodniach terapii zaobserwowano znaczący wzrost całkowitej liczby włosów oraz włosów terminalnych w obu grupach, przy czym grupa stosująca spironolakton osiągnęła lepsze wyniki. Klinicznie znaczącą poprawę odnotowano u 38% pacjentek w grupie spironolaktonu w porównaniu do 9% w grupie placebo. Należy jednak zaznaczyć, że terapia wiązała się z działaniami niepożądanymi, głównie nieregularnymi miesiączkami (37,5% przypadków). Badanie potwierdza, że spironolakton może być wartościową opcją terapeutyczną w leczeniu FPHL u kobiet przed menopauzą, szczególnie w połączeniu ze standardową terapią minoksydylem, jednak wymaga starannego monitorowania pod kątem potencjalnych działań niepożądanych.